Bệnh Án Nội Tim Mạch

     

Để thống tốt nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh tật nội khoa theo chuẩn chỉnh Bộ Y tế, Y sĩ, điều dưỡng hoàn toàn có thể tham khảo bệnh lý nội khoa tim mạch mẫu dưới đây.

Bạn đang xem: Bệnh án nội tim mạch

*

Bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu

Bệnh án y khoa nội tim mạch mẫu


Tim mạch là bệnh nội khoa thường gặp mặt có các biến hội chứng nguy hiểm, yên cầu công tác thăm khám và chẩn đoán bệnh bao gồm xác, kịp thời. Để xây dừng bệnh án y khoa nội tim mạch theo chuẩn chỉnh Bộ Y tế, bác sĩ điều dưỡng có thể tham khảo bảng mẫu mã dưới đây:

*

*

*

*

*

*

Bệnh án nội y khoa tim mạch đưa ra tiết

Dưới trên đây là bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu theo chuẩn mẫu bệnh án nội khoa cụ thể của bộ Y tế bạn hoàn toàn có thể tham khảo:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tim mạch 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Vì sao vào viện: Đau ngực T và khó khăn thở.

2. Bệnh dịch sử:

Cách nhập viện 1 tuần vào giữa trưa khi sẽ ngồi rửa chén thì người mắc bệnh cảm thấy nhức ngực T, khó thở và đương nhiên lói xương sườn p. Cùng lúc.Cơn đau kéo dãn khoảng 30 phút,đau như siết chặt bên trong. Người bệnh cảm thấy không thở được thì thở ra, lúc lên cơn đau người mắc bệnh ngồi nghĩ thì cả 3 triệu bệnh trên đều sút nhưng không không còn hẳn. Khoảng chiều cùng trong ngày thì bệnh nhân bị lói ra sau lưng. Lúc đó bệnh nhân tất cả đi chích dung dịch ở bác bỏ sĩ tứ thì được mang đến uống thuốc (không rõ loại) thì bệnh nhân cảm thấy hết hẳn. Tuy nhiên khi ở nghĩ đầu phải chăng thì bệnh nhân lại cảm thấy khó thở nên bệnh dịch nhân bắt buộc nằm đầu cao.

Tại đây bệnh nhân được cho uống thuốc cùng được mang lại đo năng lượng điện tim, siêu âm tim, chụp xoang tim phổi thẳng thì được h là náo loạn nhịp tim buộc phải bệnh nhân được chỉ lên bệnh viện Đa Khoa Trung Ương đề xuất Thơ.

* tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tĩnh, xúc tiếp tốt.Thể trạng trunh bình, sốt nhẹ.Nhịp tim nhanh.Mệt, thở nhanh.Ban đỏ ở mặt.

* Diễn tiến dịch phòng :

Ban đỏ ở mặt (hình cánh bướm)Sốt nhẹTim nhanh, thở nhanh.Ho khan

* Tình trạng bây giờ :

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.Bệnh nhân không đau ngực.Không cạnh tranh thở.

3. Tiền sử :

a, bạn dạng thân :

Chưa tất cả đau ngực như lần này trước đây.Cách trên đây 3 năm người mắc bệnh bị lupus ban đỏ được điều trị tại khám đa khoa Da Liễu bắt buộc Thơ.Cách đây hai năm bệnh nhân bị suy thận được khám chữa tại khám đa khoa Chợ Rẫy tp Hồ Chí Minh.Bệnh nhân bao gồm thai 3 lần tuy vậy mất đứa thứ 2 ngay sau khoản thời gian sinh do bệnh nhân hiện nay đang bị lupus ban đỏ. Cùng lần với thai lắp thêm 3 thì bệnh nhân sốt bởi nhiễm trùng tiểu được khám chữa tại cơ sở y tế Đa Khoa Trung Ương nên Thơ từ thời điểm cách đó một năm.Bệnh nhân bao gồm thói thân quen tiểu tối 2-3 lần.Bệnh nhân bị mất kinh từ thời điểm cách đó khoảng 3 tháng.

b, mái ấm gia đình :

Ông nội bị cao huyết áp lúc 77 tuổi và đang rất được điều trị liên tục.

4.1. Khám bao quát :

Tổng trạng :trung bình

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.

DHST :

Mạch 80 lần / phútHuyết áp : 120/80 mmHgNhịp thở : 26 lần / phútNhiệt độ : 37,50C Da niêm hồng, tóc thưa dễ dàng rụng.Ban đỏ ở phương diện (hình cánh bướm)Tuyến sát không toHạch ngoại vi sờ không chạmTĩnh mạch cổ không nổi.

4.2. Khám tim :

Mõm tim sinh hoạt liên sườn V Trái đường nách trước .Không có ổ đập bất thường.Tim nhanh đều, Tần số 102 lần / phút T1,T2 rõ.Không có âm thổi.

4.3. đi khám phổi :

Lồng ngực phẳng phiu đều hai bên, di động cầm tay theo nhịp thở.Rung thanh phía hai bên dưới.Phổi gõ đục p 2/3 bên dưới phổi.Rì rào phế nang giảm 2/3 bên dưới phổi P

4.3. Khám bụng:

Bụng thon, di động rất nhiều theo nhịp thở, gồm vết mỗ sinh sống vùng hạ vị lâu năm 10cm bởi sinh mỗ cách đây 5 tháng.Có nhu đụng ruột.Gan to phương pháp hạ sườn p. 2cm, mềm, đauLách sờ không chạm.

Xem thêm: Cách Lên Đồ, Bảng Bổ Trợ Miss Fortune Mùa 7, Bảng Bổ Trợ Miss Fortune Mùa 7

4.5. Thăm khám tiết niệu – sinh dục:

Chạm thận (-).Bập bềnh thận (-).

4.6. Khám thần kinh:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.Không có tín hiệu thần tởm khu trú.

4.7. Khám cơ – xương – khớp: không ghi dìm bất thường.

5. Cầm tắt bệnh dịch án:

Bệnh nhân phụ nữ 26 tuổi, vào viện bởi đau ngực T và cạnh tranh thở, qua đi khám lâm sàng, hỏi căn bệnh sử với tiền sử ghi nhận:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.Ban đỏ ở mặt hình cánh bướm.Sốt nhẹ.Tim nhanh, đều, ts 100 lần/phút, T1, T2 rõ.Thở nhanh, nông.Rung thanh phía 2 bên giảm.Phổi gõ đục ở 2/3 dưới phổi P.Rì rào phế truất nang sút ở 2/3 dưới phổi P.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ III (NYHA) vày lupus ban đỏ bao gồm kèm tràn dịch màng phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm cơ timViêm màng ko kể timThiếu máu cơ tim

8. Biện luận chẩn đoán:

– Em nghĩ các đén suy tim độ III (NYHA) bởi BN có những triệu chứng: nhịp tim nhanh, khó thở khi ở đầu thấp, gan to, mỏm tim lệch lịch sự T 2cm. Để nắm rõ chẩn đoán em kiến nghị CLS: cực kỳ âm tim.

– Em nghĩ cho tràn dịch màng phổi vì BN nghẹt thở và tất cả hội triệu chứng 3 giảm ở phổi. Bắt buộc em đề nghị chụp Xquang tim phổi thẳng.

– Chẩn đoán khác nhau viêm cơ tim do BN có sốt, tim nhanh, nặng nề thở, đau ngực T, gan to. Nhưng trên BN này có T1, T2 đều, rõ và không có T3. Trên lâm sàng em không có đủ cửa hàng để thải trừ viêm cơ tim. Nên đề xuất đo ECG cùng định lượng men tim.

– Chẩn đoán phân minh viêm màng xung quanh tim vì chưng BN nhức ngực pahir ngồi dậy bắt đầu giảm đau, hẳn nhiên sốt. Nhưng mà em không nghĩ không ít đến vì BN không có tiếng rửa màng tim, cũng như hội triệu chứng tràn dịch màng tim ( sờ mỏm tim đập yếu đuối hoặc ko đập, gõ diện đục tim to, nghe tiếng tim mờ xa xăm). Để làm rõ hơn chẩn đoán ý kiến đề nghị đo ECG, hết sức âm tim.

Xem thêm: Cách Điều Trị Bệnh Cao Huyết Áp Ở Người Già, Tăng Huyết Áp Ở Người Cao Tuổi: Có Gì Khác Biệt

– Chẩn đoán minh bạch thiếu ngày tiết cơ tim vì BN bao gồm đau ngực kéo dãn 30 phút. Tuy thế em không nghĩ nhiều tới thiếu ngày tiết cơ tim vị BN nữ, trẻ em tuổi, không tồn tại tiền sử phụ vương hay đái tháo đường. Để nắm rõ hơn em đề xuất đo ECG.

Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, SHM, TPTNTECGSiêu âm timXquang tim phổi thẳngĐịnh lượng men tim.CRP (đánh giá triệu chứng viêm)

Trên đó là bệnh án y khoa nội tim mạch mẫu giúp chưng sĩ xây cất phác đồ chữa bệnh phù hợp. Chúc chúng ta thành công!