MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA

     
Liên kết webĐại học Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học thực hành thực tế - cỗ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ và ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG nam ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC y khoa PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Bọn họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

11. Ngày giờ làm bệnh dịch án: (viết rõ thì giờ làm bệnh án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh dịch của bác bỏ sỹ thời điểm hiện nay làm bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau sau phẫu thuật sản phụ sinh bé so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đoán bệnh dịch của bs + ngày đồ vật mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phụ sinh bé so trên bầu 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Nguyên nhân vào viện:

- Ghi rõ triệu bệnh nghiêm trọng nhất khiến cho bệnh nhân yêu cầu nhập viện, thường được ghi dìm dưới dạng triệu bệnh cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ

- từng triệu triệu chứng viết bí quyết nhau 1 vệt phẩy

- Nên bao gồm tuổi bầu kèm theo

- nếu như BN được bệnh viện tuyến trước chuyển mang lại thì ghi lý do chuyển viện/chẩn đoán tuyến đường trước.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa

Ví dụ: Đau cơ eo dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

2. Quy trình bệnh lý: (là một quy trình được tính trường đoản cú khi bệnh dịch nhân lộ diện triệu bệnh đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

bầu phụ mang thai lần ...., với ngày kinh sau cuối là ngày....... Trong quy trình mang thai thai phụ bao gồm đi xét nghiệm tại....... Và được biết thai nhi trở nên tân tiến .........(thai nhi phát triển như vậy nào, bình thường hay không?). Đã được tiêm.....vào tháng máy ....và tháng thứ..... Của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... Thai phụ tất cả biểu hiện:.......... Nên bạn nhà xin nhập viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

lúc vào viện, triệu chứng thai phụ được ghi nhận như sau:

1. Toàn trạng:

sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao)

2. Thai .... Tuần Ngày sinh dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ khiếp cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tim thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau trần bụng dưới? nhức từng cơn? đau tăng vọt theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng âm hộ ? Cơn go tử cung.... Giây nghỉ ...phút. Cổ tử cung mở ....cm. Ối phồng, đầu cao? form chậu bình thường?

Dựa vào các dấu hiệu cùng triệu bệnh trên bà bầu được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh thường xuyên đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... Giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinh hay đường âm hộ hay ssinh mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau kia sản phụ được đưa xuống khoa:.......để theo dõi với điều trị, Qua....ngày chữa bệnh tại.....bằng các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, nếu bao gồm chỉ định gì thì ghi hướng dẫn và chỉ định đó, ví dụ: cố băng rửa lốt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật chiếc gì)). Lúc này của tình trạng sản phụ được ghi thừa nhận như sau:...................

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình tự phẫu thuật:………….

Sau đó sản phụ được đưa xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi cùng điều trị, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và nắm băng rửa vết thương hằng ngày. Bây giờ của chứng trạng sản phụ được ghi dấn như sau: vẫn còn đó đau nghỉ ngơi vùng bụng dưới; vết mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu có phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện thấy chi phí sử không thích hợp thuốc”

+ lịch sử từ trước nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời gian bị bệnh tới lúc này là bao nhiêu lâu, được điều trị như thế nào, công dụng ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ không phát hiện tại thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ tiểu sử từ trước sản phụ khoa

bắt đầu thấy kinh năm…. Tuổi

tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh bao gồm đều giỏi không)

chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, vào chu kì hay Sau chu kì?

khiếp lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. Tuổi

Hết khiếp năm ….. Tuổi (nếu không có thì không ghi)

Những căn bệnh phụ khoa đã điều động trị:...............

+ tiểu sử từ trước sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sinh sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 bé đẻ non; chưa tồn tại trường hòa hợp nào sẩy thai tuyệt nạo, hút thai; cả hai con bây giờ đều sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ tất cả ai mắc căn bệnh lý liên quan hay không

TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc bệnh, cùng mắc dịch gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện nay thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều kiện ghê tế: Trung bình tốt khá giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai siêng sóc, có quan tâm thường xuyên hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc xuất sắc không

- triệu chứng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt giỏi xanh xao)

- Thể trạng gầy hay mức độ vừa phải hay lớn (ghi rõ chỉ số BMI)

- triệu chứng phù (nếu gồm thì ghi rõ phù sinh sống đâu, phù như vậy nào. Nếu không có gì phi lý thì không đề xuất viết)

- triệu chứng xuất huyết dưới da ( nếu bao gồm thì ghi rõ xuất huyết sinh hoạt đâu, xuất huyết như vậy nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không bắt buộc viết)

- Tuyến ngay cạnh to xuất xắc không, hạch nước ngoài vi sờ thấy tốt không

- tình trạng vết mổ: (nếu gồm thì biểu hiện rõ đặc điểm của vệt mổ hiện tại).

+ lốt mổ nằm ở vị trí vị tí nào, đang hậu phẫu từng nào ngày

+ Khô giỏi rỉ dịch

+ tất cả tiến triển giỏi không

+ Có tín hiệu nhiễm trùng không, nếu gồm thì ghi rõ vệt hiệu

- tất cả đặt sonde tiểu tốt không, nếu có thì sonde tiểu thường xuất xắc liên tục, sonde tiểu nghỉ ngơi ngày sản phẩm bao nhiêu.

Xem thêm: Tác Dụng Của Nghệ Ngâm Rượu Có Tác Dụng Gì Với Phụ Nữ Sau Khi Sinh?

- tín hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, máu áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao

2. Các cơ quan liêu khác:

(viết theo sản phẩm công nghệ tự ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám quan sát – sờ - gõ – nghe). Ghi hầu hết triệu bệnh cơ năng trước, tiếp đến mới ghi số đông triệu xác thực thể (triệu chứng cơ năng là phần nhiều triệu chứng người mắc bệnh tự cảm xúc được về bệnh của bản thân mình và nói lại hay phần nhiều triệu chứng mình nhận thấy được. Nhỏ triệu chứng thực thể là phần đông triệu chứng mình khám )

2.1. Hệ sinh dục

- nhì vú phẳng phiu không? rứa vú như vậy nào? màu sắc quầng vú? đang tiết sữa chưa? gồm u không? - Sản dịch màu? hương thơm ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối rắn chắn chắn không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - có vết may tầng sinh môn không? nếu có thì triệu chứng vết may như thế nào?

2.2. Hệ ngày tiết niệu

- Đi tiểu bình thường hay tất cả đặt sonde tiểu, nếu để sonde tiểu thì sonde sinh sống ngày sản phẩm mấy

- tất cả tiểu đau, đái buốt, đái rát xuất xắc không

- số lượng nước tiểu là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so cùng với lượng nước vào bình thường)

- màu sắc (trong , xoàn hay đỏ), tính chất nước đái ( đục tốt không)

- gồm cầu bang quang không

- Có tín hiệu chạm thắt lưng không , nếu tất cả thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

- Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu tất cả thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, đầy đủ không, nhanh hay chậm, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ không, mọi không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng nghe không

- gồm nghe tiếng tim bệnh tật không

- Nhịp tim trùng cùng với mạch con quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- tất cả ho không (nếu gồm thì ho khan giỏi ho tất cả đờm)

- màu sắc của đờm ( trong, hay tiến thưởng hay tất cả lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (đặc giỏi lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì không nên viết)

- Sổ mũi ko (nếu có thì nói rõ dịch mũi color gì, đặc thù gì. Nếu không tồn tại gì bất thường thì không đề nghị viết)

- Nuốt nặng nề hay bình thường, tất cả rát họng giỏi không(nếu không có gì bất thường thì không bắt buộc viết)

- Nhịp thở có đều xuất xắc không, nhanh hay chậm

- Lồng ngực cân đối hay không

- Gõ đục tuyệt trong (nếu không tồn tại gì không bình thường thì không đề nghị viết)

- nhị phổi bao gồm nghe giờ đồng hồ ran tốt không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon mồm không, không nên ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng chừng bao nhiêu chén bát cơm, ngày ăn uống bao nhiêu bữa, tất cả uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- có nôn không, ợ hơi tốt ợ chua không

- Đi cầu thông thường không, phân đóng khuôn tuyệt lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm giỏi căng cứng

- Gan, lách tất cả sờ thấy xuất xắc không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng tầm bao giờ, tất cả ngủ vào buổi ngày không

- nệm mặt, hoa mắt hay không

- Có tín hiệu thần kinh khu trú giỏi không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì không bình thường thì ghi “ không phát hiện tại thấy tín hiệu bệnh lý”)

- Có giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không đề nghị ghi)

- bao gồm teo cơ cứng khớp hay không( nếu không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

- tất cả đau nhức cơ xuất xắc không( nếu không tồn tại thì không buộc phải ghi)

- có gãy xương giỏi không( nếu không có thì không phải ghi)

- gồm trật khớp bỏ ra hay không( nếu không có thì không phải ghi)

2.8. Cơ sở khác: (là các cơ quan tiền ko thuộc các cơ quan tiền trên, trường hợp ko gồm bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện tín hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- răng cấm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn làm phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm

- Nếu cùng một xét nghiệm mà có khá nhiều phiếu kết quả của nhiều thời gian khác nhau, thì lựa chọn phiếu công dụng có ngày tháng sớm nhất so với ngày làm bệnh án.

- ghi lại các công dụng cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số tác dụng không không bình thường nhưng vẫn yêu cầu ghi tùy vào tính chất của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái tháo đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất thường xuyên phải khắc ghi mũi tên ký hiệu là chỉ số sẽ là tăng hay sút so với bình thường.

 (Xét nghiệm huyết học, Xét nghiệm sinh hóa, khôn xiết âm, Xquang, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình đi khám lâm sàng cùng cận lâm sàng thai phụ chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được hướng dẫn và chỉ định sinh lúc:...giờ…, ngày…. Theo cách làm sinh….. Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa …….. để theo dõi và điều trị. Bây giờ người bệnh bao gồm nhu cầu quan tâm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vệt mổ

- Ngủ ko được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện tại KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định những dấu hiệu bất thường phụ thuộc phần khám hiện tạiChẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: sự việc + tương quan đến + nguyên tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau cơ bụng dưới tương quan đến teo thắt tử cung

Chú ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không được chuyển thành một chẩn đoán chuyên sóc, các thuốc được triển khai sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.

3. Lập kế hoạch siêng sóc

Tùy vào từng chẩn đoán để lập kế hoạch quan tâm khác nhau, lập kế hoạch chăm lo dựa nhằm giải quyết nguyên nhân tạo ra các nhu yếu chăm sóc

4. Triển khai kế hoạch siêng sóc

- quan tâm cơ bản

+ nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- triển khai y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường dùng, thời gian dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: " Including But Not Limited To Là Gì, Including But Not Limited To Definition

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh nuốm băng rửa lốt thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh nào ghi y lệnh đó, k có thì không ghi)

+ Thực hiện tương đối đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: ngày tiết học, sinh hóa…( có xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).